為提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率 ，7月19日 ，廣東省衛健委官網發布《廣東省緊密型縣域醫共體落實藥品耗材統一采購配送有關事項（公開征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》） ，對其公開征求意見 。這份僅有800餘字的意見稿 ，字雖少但信息量大 。

  《意見稿》明確提出 ，縣域醫共體通過總院（或牽頭醫院）製度來進一步優化藥品及耗材的采購工作 。類似三明的醫共體總院製模式在廣東 、山東等醫藥大省綻放 。國家衛健委公布的數據顯示 ，截至2021年3月底 ，我國已建成縣域醫共體4028個 。在分級診療持續推進的背景下 ，越來越多的醫聯體總院製落地會給藥品縣域市場帶來怎樣的改變 ？橫向有省際采購聯盟，縱向醫共體采購合而為一 ，縣域藥品市場起風啦 。

  可自行議價 ，需統一配送

  依《意見稿》來看 ，有三個亮點值得業界關注 ：

  一是廣東醫共體成員單位的執業許可證（平台已有賬戶的醫療機構不用再提供） 、縣級政府批準縣域醫共體成立及成員單位構成的文件在廣東省藥品交易平台及廣州、深圳市選定的藥品耗材交易平台需申請注冊采購配送主賬號及采購配送子賬號 ，統一采購出口 。

  二是縣域醫共體總院作為唯一主賬號登錄負責縣域醫共體藥品耗材的統一采購工作 ，對平台可議價的品種 ，可以縣域醫共體為單位自行議價。換句話說 ，總院是醫共體藥品采購的統一議價主體 ，服務於各醫共體成員單位 。

  三是縣域醫共體總院從藥品耗材生產企業在平台指定的配送企業中選擇企業配送 ，並由選擇的配送企業實行統一配送各成員單位 。采購款由各成員單位分別支付 ，配送按“票 、賬 、貨 、款一致”的原則 ，向具體支付單位開具藥品耗材采購發票 。

  這三個層麵統一形成的總院模式 ，概括起來就是以縣級強 、鄉級活 、村級穩 、上下聯及信息通為抓手和路徑 ，整合縣鄉醫療衛生資源 ，加強醫共體建設和鄉村服務能力 ，完善醫療資源集約配置 ，提升基層服務能力 。

  事實上 ，以總醫院製度為抓手構建覆蓋全民的衛生服務體係已初見威力 。2017年底三明市12個縣區全部建成總醫院 ，做法是鄉鎮醫院作為總醫院分院 ，由總醫院全麵接管 ，形成縣域內緊密型醫療醫共體 。如沙縣總醫院2017年成立 ，下轄2家縣級醫院 ，12個鄉鎮分院 ，延伸管理128個公辦村衛生所。縣鄉村人財物事統一 ，總院管分院 ，分院管衛生所 ，做到了責任共擔 、利益共享 。

  這種模式建立了高年資醫師定期駐鄉駐村製度 ，醫共體內多點執業推動了醫療資源 、醫學人才 、疾病病種的全麵下沉 。其次是將康複患者 、病情控製不理想的患者上下轉診 ，促進雙向轉診 ；在慢病管理方麵 ，對糖尿病等實行“分級 、分類 、分標 、分片”管理 。2020年三明市人均在崗職工平均年薪13.37萬元 ，是改革前的3.17倍 。同時 ，基層就診率不斷提升 ，全市基層醫療機構門急診與組建總醫院前的2016年相比 ，增幅高於縣級以上醫院同期增幅11個百分點 。而山東濰坊的高密模式實現了縣內就診率92.7% 、基層首診率67.6% 。試想 ，一旦絕大多數患者不再出縣 ，藥品市場的倒金字塔會不會翻轉 ？

  7 ：3 ，挖掘縣域市場核心在供應鏈能力

  隨著第五批國采落下帷幕 ，集采效應持續發酵 ，尤其是跨國藥企縮減縣級普藥團隊頻繁發生 ，學術力量有質量下沉 。以奧希替尼為例 ，醫保的導向是在一二線城市報銷比例為50%，而如果辦理轉院手續 ，在社區/縣級醫院開藥 ，報銷比例可高達70% ，每盒可節省3000多元 。醫共體有穩定的患者群及價格優勢 ，必將引發縣域市場的強勁增長 。

  但從人口結構看 ，目前70%的人口在縣級以下 ，可縣域人口隻消費了醫藥產業的28% 。全國4萬多個鄉鎮 ，人口達到7.6億 ，但鄉鎮級藥物消費隻占9.5% 。由於幅員遼闊 、縣域分散 ，基層醫療機構診療水平落後 ，醫生綜合服務能力有限 ，品牌藥廠家習慣於高度集中在大城市等級醫院 ，而藥品批發 、零售企業都是垂直領域 ，針對基層患者的現實需求 ，縣域醫藥服務體係亟待重組供應鏈場景 ，提升供應鏈服務能力 。

  供應鏈不足 ，在縣域市場的困局反映在 ：以鄉鎮衛生院和村醫為主的基層市場普遍性的弱勢而無法吸引用戶 ，進而導致病人湧向縣級醫院 ，加劇了縣級醫院的基層化 ，而縣醫院基層化導致更高的需求無法滿足 ，病人湧向城市醫院 ，這是一個現實的痛點 。有數據顯示 ，縣級醫院在門診和住院上的增速分別為4%和5% ，而鄉鎮衛生院卻隻有2% 。在收入構成上 ，鄉鎮衛生院有46%來自財政補貼 ，服務收入隻占29% ，如何開發這片藍海看來也不是易事 。有觀點認為 ，破局的核心在於給縣域內村醫 、藥師賦能 。

  賦能 ，推進村級衛生室服務能力提升 ，高密模式值得借鑒 ：如針對高血壓 、糖尿病等慢病管理 、急診急救 、中醫藥適宜技術等方麵安排學科帶頭人下鄉對全體鄉醫進行培訓 ，同時派駐牽頭醫院學習等方式 ，提高村醫綜合素質和臨床能力 。該市中醫院牽頭成立的血液透析科 ，不僅盤活了鄉鎮衛生院 ，帶來了可觀的經濟效益 ，還極大方便了村民 。有專家認為 ，“醫藥企業應積極探索院外DTP+CDC慢病照顧 、圍繞科組及病種維度的品類規劃 、商品流通 、病種解決方案 ，工業營銷可視化CSO推廣等模式 ，打造了創新型藥品供應鏈服務 。”

（ 醫藥經濟報）